КЗ «Рівненський обласний перинатальний центр» Рівненської обласної ради.
Резюме:Мета роботи: вивчити , використовуючи дані дуплексного сканування джерела та варіанти прогресуючої варикозної хвороби підшкірних вен промежини, зовнішніх статевих органів під час вагітності.
Матеріал і методи. Обслідувано згідно, розробленого нами протоколу 768(93.03%) пацієнток із 825 вагітних з варикозною хворобою нижніх кінцівок, промежини, зовнішніх статевих органів ,пахового каналу, що народжували в обласному перинатальному центрі з початку 2013 р. по 2016р. включно.
Результати обслідування та їх обговорення. Основним ,доступним на даний час, динамічним, інформативним, мало травматичним для вагітних і плоду методом обслідування венозної системи тазу ,промежини і нижніх кінцівок ,паху при прогресуючому варикозному розширені вен в цих ділянках є дуплексне сканування. Дуплексне сканування проводили для вивчення анатомії венозної системи прогресуючої варикозної хвороби вищеперерахованих ділянок з плануванням доцільності та по можливості безпечної хірургічної корекції даної патології з визначенням об’єму оперативного втручання під час вагітності. .Одним із етапів дуплексного сканування - виявлення зон з патологічним рефлюксом, визначених нами як «вузлові ділянки» венозної системи ,які за нашими даними в більшості випадків є пусковим механізмом розвитку і причиною прогресування варикозного розширення підшкірних вен вище перерахованих ділянок.
Ключові слова: причини прогресуючої варикозної хвороби у вагітних, варикозне розширення вен вульви і промежини, дуплексне сканування вен.
Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень та публікацій. Варикозне поширення вен зовнішніх статевих органів ,промежини під час вагітності як самостійне захворювання виявляють у 3,7-30% пацієнток. Зустрічається у вигляді двобічного ураження зовнішніх статевих губ - у 43,5% вагітних, лівобічного у 27% вагітних і правобічного у 29,5% пацієнток . Дана патологія може бути в поєднанні у 14-20% вагітних з варикозним поширенням вен піхви і прямої кишки, як єдиної ознаки прояву варикозної хвороби вен тазу при відсутності проявів тазового венозного повнокров’я не дивлячись значну варикозну трансформацію гонадних вен і венозних тазових сплетінь [10,12,14]. Розширення вульварних вен виникало в більшості випадків у жінок з двома і більше доношеними вагітностями (91%) в терміни 12-24 (78%) тижнів. Найчастіше помічають цю патологію у терміни вагітності 18-20 тижнів [2]. При цьому кожна повторна вагітність проявлялася в більш ранні терміни. Помічено ,що у 20% вагітних вульварний варикоз зберігається і збільшуються з часом у віддаленому періоді[ 12,14 ]. Це анатомічно обумовлено тим , що зовнішні соромні вени дренують кров з промежини , з верхнього відділу та медіальної поверхні стегна , зовнішніх статевих органів і впадають у проксимальний відділ великої підшкірної вени (ВПВ) по медіальній її поверхні на протязі 5 см від соустя. В 30-40% випадків одна із зовнішніх статевих вен впадають по задній поверхні ВПВ перед самим соустям . Тому при виникненні патологічного венозного рефлюксу(ПВР) із термінального відділу ВПВ в ці вітки ,веде до варикозного розширення цих вен [10]. Бурлева Е.П. і співавтор.(2016) [1] досліджували ПВР у вени промежини, які були варикозно розширенні. Виявили, що у 92.3% пацієнток був ПВР у вени промежини через вітки із стовбуру ВПВ. В останній час звертається увага на місце впадіння притоків ВПВ в термінальній її частині по відношенню до остіального клапану[8,9]. Окрім того зовнішня соромна вена має велике значення у формуванні колатеральному кровообігу значно збільшуючись в діаметрі . V.pudenda ext. формує анастомози з одно іменною веною з протилежної сторони, що представлено венозним сплетінням в підшкірній клітковині в області лобка. Варикоз лобкової частини статевих губ при вагітності частіше виникає у вагітних які готуються стати матерями не перший раз -явище часте і доволі серйозне. Воно може виникати раптово до кінця другого місяця вагітності, під час другої чи послідуючих вагітностях , частіше без симптомно. Як вказують ряд авторів [13,19] система зовнішньої соромної вени складається із поверхневої зовнішньої соромної і глибокої зовнішньої соромної вени . Остання в 50% випадків впадає в загальну стегнову вену, в 30%-в ділянку соустя ВПВ і в 20%-дистальніше 5 см від соустя [19]. Окрім того в ділянку підшкірно стегнового соустя у ВПВ впадає три постійні вени- з медіального боку зовнішня статева вена, з переднього боку-поверхнева надчеревна вена і з латеральної поверхні поверхнева вена окружаюча клубову кістку .Поряд із підшкірностегневим соустям у ВПВ можуть впадати також 1 -2 так званих скритих притоків які спостерігаються у 40% хворих з варикозним розширенням підшкірних вен [13,19 В працях Б.А.Долго-Сабурова(1956)[3] описане також формування зв’язків венозного сплетіння зовнішніх статевих органів через систему v.pudenda interna, як вітки внутрішньої клубової вени ,із системою внутрішніх клубових вен ,тазових венозних сплетінь і затульними венами. V.pudenda int. через foramen infrapiriforme направляється з нижнього поверху порожнини малого тазу, дренують кров із зовнішніх статевих органів .[5] В роботі E.Balian et al. відмічено, що v.pudenda int. анастомозує з ВПВ і зовнішньою соромною веною через мережу поверхневих і глибоких дорзальних вен клітора ,або безпосередньо анастомозує між внутрішньою соромною та зовнішньою соромною венами статевих губ .Внутрішня соромна вена також утворює анастомози з венами промежини та затульними .[12].
Мета роботи: вивчити , використовуючи дані дуплексного сканування джерела та варіанти прогресуючої варикозної хвороби підшкірних вен промежини, зовнішніх статевих органів під час вагітності
Матеріали і методи. На базі комунального закладу «Обласний перинатальний центр» Рівненської обласної ради з початку 2013р. по 2016 р. включно народжувало 14093 пацієнток із них 825(5,85%) вагітних із варикозною хворобою нижніх кінцівок, промежини та зовнішніх статевих органів та пахового каналу. У 196 (23,76%) вагітних дана патологія була до першої вагітності ,а у 629 (76.24%) пацієнток при наступних вагітностях(двоє і більше). Анамнестично у обслідуваних нами пацієнток в 90.1% випадках захворювання носило спадковий характер . Серед них було 15(1.8%) пацієнток із справжнім рецидивом варикозної хвороби ,які попередньо оперовані з причини варикозної хвороби нижніх кінцівок: 5 пацієнток з причини варикозної хвороби підшкірних вен нижніх кінцівок до першої вагітності, а 10 вагітних - в проміжку між вагітностями. У 7.9% вагітних запідозрили недиференційовану дисплазію сполучної тканини, у 0.5% пацієнток- вроджену артеріовенозну мальформацію з гіпоактивними артеріовенозними норицями на гомілці, а у 1.5% пацієнток як прояв перенесеного флеботромбозу глибоких вен нижніх кінцівок і тазу.
У 719( 87.15%) пацієнток скарги були обумовлені клінічними проявами захворювання(набряки, судоми, важкість в нижніх кінцівках, і інше), в той час 106 (12.85%) пацієнток в основному турбували косметичні прояви захворювання .Особливо наявність розширених підшкірних вен , ретикулярних вен на відкритих поверхнях кінцівок(гомілки, стопи, підколінна ділянка), на зовнішніх статевих органах та промежині. Серед 659 (79.9%) пацієнток спостерігалось прогресування варикозної хвороби під час вагітності. Найбільша кількість пацієнток 569 (68,9%) відмітила прогресування варикозної хвороби в 11 триместрі вагітності. Із 825 вагітних з варикозною хворобою нижніх кінцівок ,зовнішніх статевих органів , промежини та пахового каналу ,768(93.09%) пацієнткам проведено дуплексне сканування басейну внутрішніх , зовнішніх клубових вен та вен нижніх кінцівок (поверхневих та глибоких),промежини зовнішніх статевих органів. Вивчали джерела формування варикозного розширення вен промежини та зовнішніх статевих органів .Для дослідження підшкірної венозної системи, глибоких вен нижніх кінцівок, клубових вен проводились дуплексне сканування за допомогою апарату LANWIND MIRROR II з лінійним датчиком частотою 8-10 MHZ. Для отримання достовірних даних дослідження вен у вагітних у 100% виконувалось, як в положенні лежачі на лівому боці під кутом в 15- 30 градусів .Таке положення вагітної на лівому боці, запобігає розвитку у цієї категорії пацієнток, особливо при кінці 11 і на протязі 111 триместрів вагітності під час обслідування синдрому нижньої порожнистої вени або аортокавального синдрому. Так і стоячі (ортостазі), коли напружені м’язи нижніх кінцівок . особливо м’язів гомілок (включена м’язова помпа гомілки). Ортостаз (ортодинаміка) ближче всього до фізіологічного стану. Окрім того використовували пробу Вальсальви, для збільшення венозного потоку , який особливо важливий для виявлення та вивчення наявності патологічного рефлюксу [18]. Необхідно звернути увагу на те ,що не всі пацієнти можуть вірно виконати пробу Вальсальви , що не дає можливості виявити ПВР обслідуваній вені [16]. У вагітних дуплексне сканування виконувалось переважно в другій половині дня ,коли наростають гемо динамічні порушення у венозній системи (відчуття важкості в нижніх кінцівках, промежині, набряки, парестезії) [11] . Також ми проводили так звану пробу екстравазальної компресії доступних нам для цього варикозно розширених підшкірних вен пахового каналу ,підшкірно-стегнової ділянки для виявлення можливих змін венозної гемодинаміки в системі вен з яких виникали рефлюкси оцінюючі чи не погіршувалась венозна гемодинаміка , чи не наростало повнокров’я в венозних басейнах з відкіля виникав патологічний рефлюкс. Ми не вивчали діаметри стволів ВПВ і/або МПВ і їх віток. Для нас мало велике значення наявність ПВР по них і його поширеність. З ціллю підвищення достовірності результатів дуплексного сканування проводили оцінку шляхом поєднання результатів дуплексного сканування з даними клінічного огляду пацієнток. Це менш стосувалось ділянок великої підшкірної вени особливо підшкірно-стегнового соустя, для якої чутливість і специфічність дуплексного сканування варіюють від 70 до 90 %. Більше стосувалось до обслідування малої підшкірної вени і перфорантних вен . Чутливість дуплексного сканування при дослідженні в ділянці «кросу» малої підшкірної вени складала 35-75%,специфічність дещо вища -до 90%,чутливість до перфорантних вен-біля 50% .На думку A,-A.Ramelet і співавторів[17] має місце розходження у 29% випадків між результатами клінічних обслідувань і дуплексним скануванням і у 24% пацієнтів було б оперовано коли б показ до операції базувалися б тільки на показах дуплексного сканування.
Ціллю дуплексного сканування було не тільки вияснення причин прогресування варикозного розширення підшкірних вен ,але з прицілом на можливість хірургічної корекції даної патології з визначенням об’єму оперативного втручання для активної безмедикаментозної профілактики ускладненням варикозної хвороби підшкірних вен під час вагітності, пологів і в післяпологовому періоді.
У вагітних має місце обмеження обслідування методом дуплексного сканування ділянок клубових вен(загальних ,внутрішніх клубових вен та початкового відділу нижньої порожнистої вени) за рахунок вагітної матки, яка перекриває доступ до огляду вище перерахованих відрізків вен.
Результати досліджень та їх обговорення.
Згідно Українського Консенсонсу з лікування пацієнтів з варикозною хворобою нижніх кінцівок (2005)[7,12] у вагітних використали другій рівень діагностики- дуплексне сканування. Даний метод не є інвазійним , не викликає явних ятрогенних ускладнень ,як з боку вагітної так і плоду. При потребі виконували повторно. Цей метод дослідження надав нам майже всі дані ,які необхідні для постановки діагнозу, можливість оцінити динаміку процесу і вибрати стратегію подальшого лікування. Окрім того В-режим візуалізує венозну структуру, що допомогло нам визначити траєкторію інтрафасциальних шляхів варикозних вен і точно їх локалізувати. Він дозволив нам оцінити анатомію поверхневої венозної системи, визначити прохідність і стан клапанного апарату різних сегментів поверхневих, глибоких вен, виявити неспроможність клапанів підшкірних і перфорантних вен, диференціювати венозні і артеріовенозні мальформацію. Необхідністю детального вивчення причин прогресуючого варикозного розширення підшкірних вен зовнішніх статевих органів, вен пахового каналу ,промежини під час вагітності стала неефективність консервативної терапії в лікуванні даної патології. Для цього необхідно було вияснити особливості в розвитку варикозного процесу під час вагітності у вищеперерахованих венозних басейнах і як цьому запобігти з мінімальним негативним впливом на перебіг вагітності, розвиток плоду, пологовий і післяпологовий періоди. Стало питання в виборі активних безмедикаментозних безпечних методів лікування, яким на нашу думку є хірургічне втручання у 11 або 111 триместрах вагітності.
Провівши аналіз даних отриманих при дуплексному скануванні 768 вагітних пацієнток з варикозним розширенням підшкірних вен промежини, зовнішніх статевих органів ,нижніх кінцівок, згідно яких нами розроблено протокол дуплексного сканування , де виділені «вузлові ділянки» венозної системи, які в більшості випадків на нашу думку являються пусковим механізмом розвитку варикозного розширення підшкірних вен: 1-ділянка пахового каналу; 2- ділянка зовнішніх статевих органів і промежини; 3-підшкірно-стегнова ділянка; 4-підшкірно-підколінна ділянка; 5-ділянки перфорантних вен на стегні і/або гомілці; 6-стан прохідності глибоких вен нижніх кінцівок і тазу(схема протоколу додається).
Ускладнення під час обслідування зустрілись у 12( 1.6%) вагітних у вигляді легкого затьмарення свідомості при проведенні проби Вальсальви. У 23 (2.99%) вагітних виникли легкі прояви ортостатичного колапсу при знаходженні вагітної в нерухомому стані «стоячі» із за перерозподілу об’ємів крові. З ціллю запобіганню цього виконувалась вагітними періодична ходьба на місці.
Основною причиною прогресуючого варикозного розширення підшкірних вен нижніх кінцівок, зовнішніх статевих органів і промежини із 390 обслідуваних були ПВР у вітки проксимального відділу системи великої підшкірної вени у 328 (84.1 %) випадках, із системи внутрішньої клубової вени через систему яйникових і/або маткових вен по паховому каналі у 38(9.74%) пацієнток ,через систему v.pudenda int. - v.obturatorica у 24(6.15 %) вагітних.
Найчастіше ,у 288(73.85%) обслідуваних формування прогресуючого варикозного розширення підшкірних вен зовнішніх статевих органів і промежини зустрілось в поєднанні із варикозним розширенням підшкірних вен нижніх кінцівок , а як ізольований варіант у 102(26.15%) вагітних . Однобічний характер ураження виявили у 73 ( 71.6%) вагітних ,а у 29( 28.4%) пацієнток ураження носили двобічний характер. Ці форми варикозного розширення зустрілись у 81% вагітних ,що мали двоє пологів і більше. За даними дуплексного сканування, ПВР виникає через некомпетентність (неспроможність) остіального клапану в підшкірно-стегновому з’єднанні, через який він із загальної стегнової вени поширюється у проксимальний відділ ВПВ та у її вітки, що впадають у цей відрізок в такому поєднані: у 115(40%) вагітних ПВР поширювався у зовнішню соромну вену , додаткову бічну вену і проксимальний відділ ВПВ, у 86(30%) обслідуваних ПВР поширювався в зовнішню соромну вену, латеральну і медіальну додаткові вени та в початковий відділ ВПВ, у 44(15%) вагітних виявлено ПВР у зовнішню соромну вену, латеральну і медіальну додаткові вени, зовнішню епігастральну вену та в початковий відділ ВПВ.(Схема№1) .Серед 61(8%) пацієнтки виявлено подвоєння стовбуру великої підшкірної вени. В більшості випадків він (82%) не зазнавав варикозної трансформації , в той час як вітки які відходили від нього на стегно в верхній третині і/або нижній третині зазнали варикозної трансформації у вигляді варикозних конгломератів і розташовувались в підшкірній жировій клітковині між поверхневою фасцією і шкірними покривами. У 68 пацієнток діагностовано значну флебектазію v.pudenda ext ,яка у 8 випадках досягала до 20 мм в діаметрі і проявляла себе клінічно у вигляді пахової кили, у 6 пацієнток флебектазія діаметром до 10 мм- клінічно скарги на виражену локальну болючістю, що обмежувало фізичні навантаження у вагітної.(Схема №1А).Серед 120 обслідуваних вона найчастіше досягала 4-6 мм в діаметрі і формувала варикоз зовнішніх статевих органів . V.saphena accesoria medialis у 123 обслідуваних вагітних приймала участь у формуванні варикозного розширення зовнішніх статевих органів і підшкірних вен по медіальній поверхні стегна в верхній третині з переходом на промежину, а у 23 випадках анастомозувала з вітками малої підшкірної вени. Окрім того , у 86 (11.2%) обслідуваних ПВР також поширювався по стовбурі ВПВ по всій довжині стегна ,у 12(1.56 % ) обслідуваних по довжині стегна та гомілки ,що клінічно проявлялось поєднанням варикозного розширення вен зовнішніх статевих органів ,промежини і нижніх кінцівок. Серед 38 ( 9.74 %) вагітних ПВР поширювався через вісцеральні вітки внутрішньої клубової вени (маткові 16 (42.1 %), яйникові 11(28.94%), внутрішньою соромну 7 (18.42 %) вени і ще рідше через вітки зовнішньої клубової вени(нижня клубова вена і її вітка v.cremaster) у 4 (10.52 %) вагітних. У 18(47.36 % ) обслідуваних виявили поєднання рефлюксів в ці вітки. Вище перераховані вітки проходять через паховий канал поширюючись на статеві губи і промежину формують їх варикозне розширення.(Схема №2).
Окрім того слід відмітити те , що варикозні вени різних венозних басейнів(великої підшкірної вени, системи парієтальних і вісцеральних віток внутрішньої клубової вени), які знаходяться в тілі статевих губ не анастомозуються між собою, а анастомозуються між собою вітки однойменних басейнів з протилежних сторін.
У 2( %) пацієнток через вітки басейну малої підшкірної вени дренувалась венозна кров в систему вен зовнішніх статевих органів з причини вродженої артеріовенозної мальформації з гіпоактивними артеріовенозними норицями в дистальній частині гомілки.
Дані УЗД дослідження свідчать, що особливістю в розвиткові варикозного розширення підшкірних вен у вагітних з підозрою на недиференційовану дисплазію сполучної тканини (7.9%) є поширеність розширення підшкірних вен одночасно в басейнах малої і великої підшкірних вен так і перфорантних вен на стегні і/ або гомілці , із змінами гемодинаміки по них. Відмічене одночасне існування як горизонтальних так і вертикальних ПВР.
У 1.5% пацієнток виявлено формування вторинного варикозного розширення підшкірних вен стегна ,промежини, зовнішніх статевих органів . Це сформована венозна колатеральна сітка ,що явилось проявом порушення венозного крововідтоку по глибоких венах нижніх кінцівок та клубових венах як результат перенесеного флеботромбозу глибоких вен нижніх кінцівок і тазу.
Перспективи подальших досліджень. Перспективним є дуплексне сканування , не тільки для з’ясування причин розвитку даної патології ,але і вивчення анатомії венозної системи прогресуючої варикозної хвороби вищеперерахованих ділянок з плануванням доцільності та по можливості безпечної хірургічної корекції даної патології з визначенням об’єму оперативного втручання під час вагітності з ціллю активної безмедикаментозної профілактики прогресування варикозного розширення підшкірних вен та запобіганню ускладненням варикозного розширення підшкірних вен під час вагітності, пологів і в післяпологовому періоді у вигляді акушерських кровотеч, тромботичним і/або тромб емболічним ускладненням .
Висновки.
Розроблений нами протокол дуплексного сканування в якому виділені вузлові ділянки венозної системи, які в більшості випадків являються пусковим механізмом розвитку варикозного розширення підшкірних вен: 1-ділянка пахового каналу; 2-ділянка зовнішніх статевих органів і промежини; 3-підшкірностегнева ділянка;4- підшкірно-підколінна ділянка; 5 -ділянка перфорантних вен на стегні і/або гомілці; 6-прохідність глибоких вен нижніх кінцівок і тазу.
Для отримання достовірних даних дослідження вен у вагітних у 100% виконувалось в поєднані в положенні лежачі на лівому боці під кутом в 30 градусів і стоячі (ортостазі), коли напружені м’язи нижніх кінцівок . особливо м’язи гомілок (включена м’язова помпа гомілки). Ортостаз (ортодинаміка ) ближче всього до фізіологічного стану. І окрім того ,таке положення вагітної на лівому боці, запобігає розвитку у цієї категорії пацієнток(коли дослідження проводяться в горизонтальному положенні обслідуваної), особливо при кінці 11 і на протязі 111 триместрів вагітності розвитку синдрому нижньої порожнистої вени або аортокавального синдрому. Окрім того використовували пробу Вальсальви, яка особливо важлива для виявлення та вивчення наявності патологічного рефлюксу шляхом збільшення венозного потоку в стані спокою[18].
Дуплексне сканування не є інвазійнім методом , не викликало ятрогенних ускладнень як з боку вагітної так і плоду. Це дослідження надало майже всі дані ,які необхідні для постановки діагнозу варикозу, сприяло можливості оцінити динаміку процесу і вибрати стратегію подальшого лікування.
У вагітних має місце обмеження дуплексного сканування особливо ділянок клубових вен(загальних клубових вен внутрішніх клубових та початкового відділу порожнистої вени )за рахунок вагітної матки ,яка перекриває доступ до огляд вище перерахованих відрізків вен.
Автори: Єнікеєва В.М.
Антонюк-Кисіль В.М.
Лічнер С.І.
Липний В.М.
Семенюк М.В.
Схема підшкірно-стегнового соустя.
1v.pudenda externa, 2).v.saphena accesoria medialis. 3).v.saphena accesoria lateralis, 4).v.epigastrica superficialis, 5.v.femoralis com. 6 v.saphena mag.
Схема кровотоку при формуванні варикозного розширення підшкірних вен зовнішніх статевих органів
1-нижня порожниста вена;2-загальна клубова вена;3-зовнішня клубова вена;4-внутрішня клубова вена;5-яйникова вена;6-нижня надчеревна вена;7-паховий канал;8-пахова зв’язка;9-стегнева вена; 10-мала підшкірна вена; 11 –глибокі вени гомілки; 12 –велика підшкірна вена; 12.1- вітки малої підшкірної вени 13- зовнішня соромна вена;14-додаткова медіальна вітка;15-зовнішні статеві органи; 16- v.cremaster ext.; 17-зовнішня клубова вена; 18-вени зовнішньої надчеревної вени.19-матка; 20- яйники;22-внутрішня соромна вена; 24- вени матки; 25-зовнішня надчеревна вена; 27-коліна суглобова щілина