КЗ «Рівненський обласний перинатальний центр» Рівненської обласної ради.
Резюме: Ціль- активна безмедикаментозна профілактики прогресування варикозного розширення вен пахового каналу та запобігання ускладненням під час вагітності, пологів і в після пологовому періодах шляхом безпечної хірургічної корекції даної патології під час вагітності
Матеріал і методи .Вперше особливу увагу приділили вивченню анатомії вен, шляхом дуплексного сканування, через які і з яких венозних басейнів виникає патологічний венозний рефлюкс(ПВР) ,що веде до варикозного розширення вен зовнішніх статевих органів та пахового каналу.
Результати досліджень та їх обговорення. З’ясували, що частота варикозного розширення вен пахового каналу зустрілась у 11.2% обслідуваних ,тобто у 86 пацієнток; у 24(27.9%) пацієнток відмічене ізольоване варикозне розширенням вен в цій ділянці яке не поширювалось за межі пахового каналу( 19 із них, народжують вперше) ,у 38(44.2%) пацієнток варикозне розширення вен пахового каналу поєднувалось із варикозним розширенням вен зовнішніх статевих органів тобто виходило за межі пахового каналу через зовнішнє пахове кільце і формували варикоз зовнішніх статевих органів(32 із них мали двоє і більше пологів), в 24(27.9%) випадках поєднувалось із варикозним розширенням підшкірних вен нижніх кінцівок.
Ключові слова: причини прогресуючої варикозної хвороби у вагітних, варикозне розширення вен пахового каналу, дуплексне сканування вен.
Однією із нетипових форм варикозного розширення вен є прогресуюче варикозне розширення вен круглої зв’язки матки, яке зустрічається у 5% випадків.[19]. Вона може зустрічатись як самостійне захворювання яке проявляється імітацією пахової кили і як джерело формування варикозу зовнішніх статевих органів. В доступній нам закордонній літературі описано дуже мало випадків даної патології. Описують як випадки які імітують складну пахову килу під час вагітності або в післяпологовому періоді.[11,15,18]. Опис варикозного розширення вен пахового каналу майже не зустрічається у вітчизняній літературі. Мається невеличка робота дотично пов’язана з даною проблемою.[1]. Дану патологію пов’язують з венозним рефлюксом внаслідок венозного застою в системі клубових вен викликаного вагітною маткою.[12,16,17]. Для розуміння формування цієї патології ,для нас виникла необхідність у детальному вивчені ,з врахуванням рідких варіантів, анатомії венозної системи пахового каналу. Венозна гемодинаміка в системі клубових вен є надзвичай динамічною, складною і проблемною для її вивчення особливо під час вагітності, водночас важливою для розуміння цієї проблеми . В працях школи В. Н. Шевкуненко присвячених вивченню венозних сплетінь тазу відмічене ,що різновиди в будові цього відділу венозної системи пов’язують із степеню редукції первинної венозної клоачної системи ,оскільки дистальний відділ кишечника і тазові відділи сечостатевої систем виникли із існуючої колись клоаки, що мали єдину венозну сітку.[8] Диференціювання цих органів і їх функцій супроводжувалось ,природньо ,і диференціюванням їх венозних систем. Таким чином у випадку крайньої степені редукції первинної венозної клоачної сітки спостерігається максимальне роз’єднання цих систем і протилежне виникає при затримці редукції. Аналогічна ситуація спостерігається в системі pl.uterovaginalis у жінок. Це заплутана і не цілком систематизована мережа вен ,які пересікаються зосереджуються навколо матки та включає безліч з’єднаних сплетінь .Ця дуже щільна венозна сітка розташована як шунт в стегнове-клубово-нижньопорожнистий системі ,тому хвороба в одному сплетінні може вплинути на іншу. Недостатність або повна відсутність венозних клапанів дозволяє двох направлений кровоток. Особливістю цієї венозної системи є її здатність адаптуватись до певних умов ,зокрема при вагітності.[10] . При крайній ступені редукції первинної венозної сітки в цій системі венозний відтік від внутрішніх статевих органів здійснюється переважно по венах яєчників в той час при затримці редукції має місце багато шляхів відтоку. Встановлено що в одних випадках pl.uterovaginalis має сітчасту будову і має велику кількість зв’язків з парієтальними венами в венами сусідніх органів(затримка редукції первинної венозної сітки) ,в інших випадках вени сечостатевого сплетіння мають вигляд ізольованих стволів з дуже невеликою кількістю анастомозів між ними і зв’язків з венами сусідніх органів(крайня ступінь редукції первинної венозної системи). Згідно нормальної анатомії в паховому каналі жінок знаходиться кругла зв’язка матки (lig.teres uteri),nn.ilioinguinalis , v., a. spermaticus ext. Поряд з круглою зв’язкою матки знаходиться зарощений піхвовий відрізок очеревини ,що нагадує по своєму вигляді зв’язку, периферичний кінець ,якої досягає верхньої частини великої статевої губи. Проте Д. Н. Лубоцкий (1953) описав наявність v.cremacter у жінок, яка дренує кров від круглої зв’язки матки і статевих губ.[7] В роботі E. Balian і співавтори відмічають, що вена круглої зв’язки з’єднує з одного боку матково-яєчникову систему, а з іншого поверхневу епігастральну вену або зовнішню клубову вену, або обидві.[10] Pl.uterovaginalis з’єднується через анастомози тазових сплетінь, власне через вени круглої зв’язки з венами передньої черевної стінки. І.Д.Кірпатовський (1989)[5] відмітив наявність так званої «вени-анастомозу» (v.cremasterica) ,яка анастомозує між plexus pampiniformis ,що зустрічається у чоловічої статті при варикоцеле, що подібне на нашу думку у жінок ,як варикоз пахового каналу , з v.epigastrica int. віткою початкового відділу зовнішньої клубової вени в якості потужної анастомотичної венозної дуги між pl.pampiniformis і системою зовнішньої клубової вени. Окрім того в ¼ випадків (В.В.Воробьв) від v.epigastrica inf. відходить v.obturatoria. Анастомози між вітками внутрішньої клубової вени(v.оbturatoriса) та вітками зовнішньої клубової вени (v.epigastryca int.) відмічене в роботах Іванова Г.Ф.(1949)[4]. Тому при виникненні патологічного рефлюксу із системи клубових вен у ці вітки, які не часто виявляються в жінок і проявляються в основному під час вагітності, веде до формування їх варикозного розширення. Розглядаючи варикозну хворобу , як полі етіологічне захворювання з каскадом причин який запускається під час вагітності, як в період найбільшого навантаження на системи і органи у жінки в 1 і 11 триместрах за рахунок гормональних змін в організмі жінки - великі цифри прогестерону, який впливає на стан венозної стінки, гіперволемія - збільшення об’єму циркулюючої крові на 40-50%, відносний фізіологічний стаз в нижніх кінцівках за рахунок збільшення артеріального кровотоку до 5 разів в матці і відповідно крововідтоку по внутрішніх клубових венах, спадкової схильності до виникнення варикозної хвороби нижніх кінцівок приводить до її розвитку і прогресуванню у вагітних. У певної кількості вагітних в 111 триместрі окрім вище перерахованих причин додається екстравазальна компресія збільшеною маткою нижньої порожнистої вени і/або клубових вен, що приводить до швидкого прогресування варикозного поширення підшкірних вен .[2.3]
Мета роботи: вивчити , використовуючи дані дуплексного сканування, причини ,джерела та варіанти прогресуючої варикозної хвороби вен пахового каналу під час вагітності
Матеріали і методи. На базі комунального закладу «Обласний перинатальний центр» Рівненської обласної ради з початку 2013р. по 2016 р. включно народжувало 14093 пацієнток із них 825(5,85%) вагітних із варикозною хворобою нижніх кінцівок, промежини та зовнішніх статевих органів та пахового каналу. У 196 (23,76%) вагітних дана патологія була до першої вагітності ,а у 629 (76.24%) пацієнток при наступних вагітностях(двоє і більше).
Анамнестично у обслідуваних нами в 90.1% випадках захворювання носило спадковий характер , у 7.9% випадків у вагітних запідозрили недиференційовану дисплазію сполучної тканини, у 0.5% пацієнток- вроджену артеріовенозну мальформацію з гіпоактивними артеріовенозними норицями на гомілці, а у 1.5% пацієнток як прояв перенесеного флеботромбозу глибоких вен нижніх кінцівок і тазу
У 719( 87.15%) пацієнток скарги були обумовлені клінічними проявами захворювання(набряки, судоми, важкість в нижніх кінцівках, і інше), в той час 106 (12.85%) пацієнток в основному турбували косметичні прояви захворювання .Особливо наявність розширених підшкірних вен , ретикулярних вен на відкритих поверхнях кінцівок(гомілки, стопи, підколінна ділянка), на зовнішніх статевих органах .
У 659 (79.9%) спостерігалось прогресування варикозної хвороби під час вагітності. Найбільша кількість пацієнток 569 (68,9%) відмітила прогресування варикозної хвороби в 11 триместрі вагітності.
Із 825 вагітних з варикозною хворобою нижніх кінцівок зовнішніх статевих органів , промежини та пахового каналу ,768(93.09%) пацієнткам проведено дуплексне сканування басейну внутрішніх , зовнішніх клубових вен та вен нижніх кінцівок (поверхневих та глибоких),промежини зовнішніх статевих органів. Крім того, вперше розпочали проводити дуплексне сканування вен пахового каналу у пацієнток як з ізольованою формою варикозного розширення вен пахового каналу так і в поєднанні із варикозною хворобою нижніх кінцівок і промежини, зовнішніх статевих органів. Вивчали джерела формування варикозного розширення вен пахового каналу та зовнішніх статевих органів .
Для дослідження підшкірної венозної системи проводились дуплексне сканування за допомогою апарату LANWIND MIRROR II з лінійним датчиком частотою 8-10 MHZ. Для отримання достовірних даних дослідження вен у вагітних у 100% виконувалось в поєднанні, як в положенні лежачі на лівому боці під кутом в 30 градусів і стоячі (ортостазі), коли напружені м’язи нижніх кінцівок . особливо м’язи гомілок (включена м’язова помпа гомілки). Положення вагітної на лівому боці, запобігає розвитку у цієї категорії пацієнток, особливо при кінці 11 і на протязі 111 триместрів вагітності синдрому нижньої порожнистої вени або аортокавального синдрому. Ортостаз (ортодинаміка) ближче всього до фізіологічного стану. Окрім того використовували пробу Вальсальви, для збільшення венозного потоку , який особливо важливий для виявлення та вивчення наявності патологічного рефлюксу.[17]. Звертали увагу на те ,що не всі пацієнтки можуть вірно виконати пробу Вальсальви , що не дає можливості виявити патологічний рефлюкс в обслідуваній вені .[14]. Також ми проводили так звану пробу з екстравазальною компресією доступних нам для цього варикозно розширених підшкірних вен пахового каналу ,підшкірно-стегнової ділянки для виявлення можливих змін венозної гемодинаміки в системі вен з яких виникали рефлюкси оцінюючі чи не погіршувалась венозна гемодинаміка , чи не наростало повнокров’я в венозних басейнах з відкіля виникав патологічний рефлюкс. Крім того ми не вивчали діаметри вен, а мало велике значення для нас мало наявність ПВР по них . Для підвищення достовірності результатів дуплексного сканування проводили оцінку шляхом поєднання даних дуплексного сканування з даними клінічного огляду пацієнток.
У вагітних дуплексне сканування виконувалось переважно в другій половині дня ,коли наростають гемодинамічні порушення у венозній системи(відчуття важкості в нижніх кінцівках, промежині, набряки, парестезії). [9].
Ціллю дуплексного сканування було не тільки вияснення причин прогресування варикозного розширення підшкірних вен ,але з прицілом на можливість хірургічної корекції даної патології з визначенням об’єму оперативного втручання з ціллю активної безмедикаментозної профілактики ускладненням варикозної хвороби підшкірних вен під час вагітності, пологів і в післяпологовому періоді.
У вагітних має місце обмеження обслідування методом дуплексного сканування ділянок клубових вен(загальних ,внутрішніх клубових вен та початкового відділу нижньої порожнистої вени за рахунок вагітної матки яка перекриває доступ до огляду вище перерахованих відрізків вен.
Результати досліджень та їх обговорення.
Згідно Українського Консенсонсу з лікування пацієнтів з варикозною хворобою нижніх кінцівок (2005) у вагітних використали другій рівень діагностики- дуплексне сканування.[6].Даний метод не є інвазійним , не викликає явних ятрогенних ускладнень ,як з боку вагітної так і плоду. При потребі виконували повторно. Цей метод дослідження надав нам майже всі дані ,які необхідні для постановки діагнозу варикозу, можливість оцінити динаміку процесу і вибрати стратегію подальшого лікування. Окрім того В-режим візуалізує венозну структуру, що допомогло нам визначити траєкторію інтрафасциальних шляхів варикозних вен і точно їх локалізувати. Він дозволив нам оцінити анатомію поверхневої венозної системи, визначити прохідність і стан клапанного апарату різних сегментів поверхневих, глибоких вен, виявити неспроможність клапанів підшкірних і перфорантних вен, диференціювати венозні і артеріовенозні мальформації. Необхідністю детального вивчення причин прогресуючого варикозного розширення підшкірних вен зовнішніх статевих органів, вен пахового каналу ,промежини під час вагітності стала неефективність консервативної терапії в лікуванні даної патології. Для цього необхідно було вияснити особливості в розвитку варикозного процесу під час вагітності у вищеперерахованих венозних басейнах і як цьому запобігти з мінімальним негативним впливом на перебіг вагітності, розвиток плоду, пологовий і післяпологовий періоди. Стало питання в виборі активних безмедикаментозних безпечних методів лікування, яким на нашу думку є хірургічне втручання у 11 або 111 триместрах вагітності.
Провівши аналіз даних отриманих при дуплексному скануванні варикозно розширених підшкірних вен у 768 вагітних пацієнток згідно яких нами розроблено протокол дуплексного сканування виділені «вузлові ділянки» венозної системи, які в більшості випадків на нашу думку являються пусковим механізмом розвитку даної патології, що підтверджено результатами обслідування це: 1-ділянка пахового каналу; 2- ділянка зовнішніх статевих органів і промежини; 3-підшкірно-стегнева ділянка;
4-підшкірно-підколінна ділянка; 5-ділянки перфорантних вен на стегні і/або гомілці; 6-стан прохідності глибоких вен нижніх кінцівок і тазу(схема протоколу додається).
Ускладнення під час обслідування зустрілись у 12( 1.6%) вагітних у вигляді легкого затьмарення свідомості при проведенні проби Вальсальви. У 23 (2.99%) вагітних виникли легкі прояви ортостатичного колапсу при знаходженні вагітної в нерухомому стані «стоячі» із за перерозпреділення об’ємів крові. З ціллю запобіганню цього виконувалась вагітними періодична ходьба на місці.
Основною причиною прогресуючого варикозного розширення підшкірних вен зовнішніх статевих органів із 390 обслідуваних за результатами дуплексного сканування були патологічні рефлюкси із системи великої підшкірної вени через v.pudenda ext. у 328 (84.1 %) випадках, із системи внутрішньої клубової вени через систему яйникових вен по паховому каналі у 38(9.74%)пацієнток ,через систему v.pudenda int. - v.obturatorica у 24(6.15 %) вагітних.
При вивчені варикозного розширення вен пахового каналу, з’ясували ,що дана патологія зустрілась у 11.2% обслідуваних ,тобто у 86 пацієнток; у 24(27.9%) пацієнток відмічене ізольоване варикозне розширенням вен в цій ділянці, і не поширювалось за межі пахового каналу( 19 із них, народжують вперше) ,у 62(44.2%) пацієнток варикозне розширення вен пахового каналу поєднувалось із варикозним розширенням вен зовнішніх статевих органів ,тобто виходило за межі пахового каналу через зовнішнє пахове кільце і брало участь у формуванні варикозу зовнішніх статевих органів(32 із них мали двоє і більше пологів) , в 24(27.9%) випадках поєднувалось із варикозним розширенням підшкірних вен нижніх кінцівок.
Найчастіше (72.09%) зустрічалось однобічне ураження вен пахового каналу і переважно, у 56 (65.1%) пацієнток, змін зазнавала ліва пахова ділянка. У 16 (25.8%) випадках було двобічне ураження. При проведені дуплексного сканування пахових каналів у 86 пацієнток виявили наявність варикозних конгломератів у вигляді «черв’яків в футлярі» із наявністю розширеної дренуючої вени круглої зв’язки.[11,13].(схема додається). Найчастіше джерелом їх формування були поєднанні венозні вітки які входили через внутрішнє пахове кільце від матки і яйника у 28 (41.8%) вагітних, рідше- тільки від яйника у 20(29.4%) випадках, або від кута матки 18( 26.5 %) обслідуваних і значно рідше від зовнішньої клубової вени у 10 (16.7%) обслідуваних.
Діаметр венозного пучка на виході із зовнішнього пахового каналу діаметром до 10 мм зустрівся у 24(27.9%) вагітних. Тільки при наявності пучка варикозно розширених вен пахового каналу діаметром більше 20 мм , що виходять за межі зовнішнього пахового кільця у 38(44.18%) пацієнток, при огляді, виявили наявність в цій ділянці припухлості ,яка незначно збільшувалась при виконані проби Вальсальви і була схожа на пахову килу.
Окрім того слід відмітити те , що варикозні вени різних венозних басейнів(великої підшкірної вени, системи парієтальних і вісцеральних віток внутрішньої клубової вени), які знаходяться в тілі статевих губ не анастомозуються між собою, а анастомозуються між собою вітки однойменних басейнів з протилежних сторін.
Перспективи подальших досліджень.
Перспективним є подальше дослідження даної патології ,яка нетака уже і рідка, для акушерської практики і практики загальних хірургів для розуміння причини болі в пахових ділянках особливо у вагітних, трактування гриже подібних випинань в цих ділянках в диференціальній діагностиці пахових кил, гематом пахових каналів при розриві вен пахового каналу під час переймів.
Висновки.
Розроблений нами протокол дуплексного сканування в якому виділені вузлові ділянки венозної системи пахового каналу, статевих губ промежини і нижніх кінцівок які в більшості випадків являються пусковим механізмом розвитку варикозного розширення підшкірних вен: 1-ділянка пахового каналу; 2-ділянка зовнішніх статевих органів і промежини; 3-підшкірностегнева ділянка;4- підшкірно-підколінна ділянка; 5 -ділянка перфорантних вен на стегні і/або гомілці; 6-прохідність глибоких вен нижніх кінцівок і тазу.
Для отримання достовірних даних дослідження вен у вагітних у 100% виконувалось в поєднані в положенні лежачі на лівому боці під кутом в 30 градусів і стоячі (ортостазі), коли напружені м’язи нижніх кінцівок . особливо м’язи гомілок (включена мазева помпа гомілки). Ортостаз (ортодинаміка ) ближче всього до фізіологічного стану. І окрім того ,таке положення вагітної на лівому боці, запобігає розвитку у цієї категорії пацієнток(коли дослідження проводяться в горизонтальному положенні обслідуваної), особливо при кінці 11 і на протязі 111 триместрів вагітності розвитку синдрому нижньої порожнистої вени або аортокавального синдрому. Окрім того використовували пробу Вальсальви, яка особливо важлива для виявлення та вивчення наявності патологічного рефлюксу шляхом збільшення венозного потоку в стані спокою[17,18].
Дуплексне сканування не є інвазійним методом , не викликало ятрогенних ускладнень як з боку вагітної та плоду. Це дослідження надало майже всі дані ,які необхідні для постановки етіологічного діагнозу варикозу, сприяло можливості оцінити динаміку процесу і вибрати стратегію подальшого лікування.
У вагітних має місце обмеження дуплексного сканування ділянок клубових вен(загальних клубових вен внутрішніх клубових та початкового відділу порожнистої вени) за рахунок вагітної матки яка перекриває доступ до огляд вище перерахованих відрізків вен.
Частота варикозного розширення вен пахового каналу зустрілась у 11.2% обслідуваних ,тобто у 86 пацієнток; у 24(27.9%) пацієнток відмічене ізольоване варикозне розширенням вен в цій ділянці яке не поширювалось за межі пахового каналу( 19 із них, народжують вперше) ,у 38(44.2%) пацієнток варикозне розширення вен пахового каналу поєднувалось із варикозним розширенням вен зовнішніх статевих органів ,тобто виходило за межі пахового каналу через зовнішнє пахове кільце і формували варикоз зовнішніх статевих органів(32 із них мали двоє і більше пологів), в 24(27.9%) випадках поєднувалось із варикозним розширенням підшкірних вен нижніх кінцівок .Автори:
Єнікеєва В.М.
Антонюк-Кисіль В.М.
Лічнер С.І.
Липний В.М.
Семенюк М.В.
1.-нижня порожниста вена,2- загальна клубова вена;3-зовнішня клубова вена;4-внутрішня клубова вена;6-яйник;7-матка; 8-нижня епігастральна вена;9-v.cremaster ext.;10-вітки маткових вен;11-вітки яйникових вен;12-паховий канал;13-пахова зв’язка;14-зовнішні статеві органи;15-загальна стегнова вена;16-велика підшкірна вена;17-стегнова вена;18-вітки вен яйника ;19-вітки вен матки; 20- v.cremaster.